今回書く内容については、科学的な根拠はなく、個人的な印象によるものですのでご了承ください。
新型コロナの流行により、自主的にデイサービスをお休みしたり、施設内発症で休止したりといった理由で長期にデイサービス利用を中断された患者さんが散見されています。
デイサービス利用を中断された患者さんのうち、一部のご家族様から、「昼夜逆転」「歩行機能の低下」「意欲の低下」「認知機能低下の進行」などの悪影響が認められたという訴えがありました。
そのため、中には早々にデイサービスへの通所を再開された方もおられました。
日々、認知症を診療していると、デイサービスへ継続して通所することによる認知機能や身体機能への好影響を実感しておりますが、中断することによってその好影響が早期に失われてしまう可能性があると考えています。
繰り返しとなりますが、この話については、統計をとっておりませんので、個人的感想の域を出ません。
新型コロナの感染リスクとデイサービスへの通所について、ワクチン接種が行われるまでは、どちらが良いか個人個人で判断していただければと思います。
レム睡眠行動異常症（RBD）という言葉をご存知でしょうか。
当院では、水曜日の午後に物忘れ外来を行っています。
認知症患者さんを介護するときに、介護者を悩ますのが問題行動。
もの忘れだけの患者さんと、周辺症状を伴った患者さんの介護では、その大変さが全く異なります。
問題行動（行動心理症状やBPSDとも呼ばれる）には、暴力、暴言、徘徊、帰宅願望、怒りっぽいといった激しい症状から、うつ、拒食、不安といったものまであり、その対応方法は患者さん事に異なります。
問題行動の対応方法については、以前にもお書きしましたが、今回は、問題行動が出現した時に必ず確認しておきたいことをお伝えします。
問題行動は、患者さん自身に訴えたいことがあるけれど、それが上手く表現できないときに起こりやすい傾向があります。
ですから、問題行動が出現した場合には、身体や環境に異常が起こっていないか確認する必要があります。
・身体の異常
便秘、痛み、肺炎などの感染症などの異常が出現していることがあります。病院で異常がないか診てもらいましょう。
・薬の影響
新しく始めた薬や中断した薬がないか確認しましょう。
・不適切な環境
暑すぎたり、寒すぎたり、うるさすぎたりしていないか確認しましょう。
・不適切な介護
だます、できる事をさせない、子ども扱いをする、急がせる、無視する、無理強いをする、非難するなどの扱いをしていないか確認しましょう。
～対策～
・身体の異常や薬の影響
病院に相談しましょう。実際に、ある日を境に問題行動が出現した患者さんが、実は肺炎だったということもありましたし、新しく始めた薬をやめたら治まったということもありました。
・不適切な環境
室温の調節も大切ですが、模様替えや引っ越しを出来る限りしない、引っ越すときは、使い慣れた家具を持っていくというのも方法です。
・不適切な介護
介護の状態をもう一度振り返ってみてください。介護をしているあなたに問題がなくても、他の介護者に問題があるかもしれません。
介護者の負担軽減対策が必要になります。ケアマネージャーに相談しましょう。
認知症患者さんが怒りっぽい、大騒ぎをするから、何とかしてほしい。
というご家族からの訴えは大変多くみられます。
認知症に伴って出現したこれらの問題行動はBPSDと言われています。
聞き流すことの大切さ
でも、書きましたが、BPSD（問題行動）は対応方法によって改善することが比較的多くみられます。
私見ですが、BPSD（問題行動）への対応方法は、2種類に分けられると考えています。
①薬物療養
②介護者の対応改善
です。
どちらかだけでもうまくいくこともありますが、どちらも必要であることが多い様です。
①薬物療法について
認知症の治療薬であるメマンチン（メマリー）や、抗精神病薬（リスパダール、セロクエルなど）、抑肝散（漢方薬）などにより改善が見られます。
副作用が少ない順でいくと、抑肝散→メマンチン→抗精神病薬の順となりますが、効果はその逆となります。
実際のところ、抑肝散だけで改善することは少なく、メマンチンを使ってみて、不十分であれば抑肝散を併用するか、症状が強ければ抗精神病薬を用いることになります。
副作用の観点から、抗精神病薬はできるだけ用いたくはないのですが、
介護負担を軽減することも認知症治療の一環
であると考えているので、介護者の負担度合いを聞きながら、必要に応じて投与します。
ただし、薬物療法だけで症状を完全にコントロールすることは困難です。
②介護者の対応改善
よくある事ですが、物忘れによって同じことを何度も言う、同じ失敗をするなどの問題が出現すると、介護者はそれについて注意して改善を求めようとします。
しかし、認知機能が低下しているために、患者さんは改善することができません。
すると、
失敗する
↓
注意される
↓
患者さんが嫌な気持ちになる
↓
注意された内容は覚えていないけれど、イライラだけは残る
↓
喧嘩になる
ということが起こります。
この流れを断ち切れる場所が一か所だけあります。
それは、
失敗する
↓
注意される
↓
患者さんが嫌な気持ちになる
↓
注意された内容は覚えていないけれど、イライラだけは残る
↓
喧嘩になる
注意されなければいいわけです。
注意されなければいいというのは、注意されないように患者さんが気を付けるという意味ではありません。
注意したくなっても、注意しないのです。
ちなみに、注意しても注意された内容は忘れてしまうので、あまり効果はありません。
もし、効果があれば、同じことを何度も注意する事にはならないはずです。
さて、「注意することをこらえる方法」について、お話します。
まず、注意したとしても、それが実ることは殆どないということを覚えておいてください。
認知症患者さんは、残念ながら認知機能は日を経るごとに低下していきます。
ということは、
今日より認知機能が良い日は来ない
ということです。
ですから、出来ないことや失敗について、注意を促しても、実らないどころか注意を促さなければならない場面がどんどん増えていきます。
ですから、
『出来ないことを注意する』⇒『できる事をほめる』
という発想の転換が必要になります。
そして、出来ないことをやらせるのではなく、できる事をやってもらうようにします。
同じことを何度も言う、間違ったことや勘違いをすることについてですが、悪い言い方になりますが、まともに聞いてはいけません。
真面目に聞くと、うんざりしたり、訂正したくなるのが心情です。
ですから、
ちゃんと聞いているふりをして、適当に聞き流してしまうことも必要です。
間違ったことや勘違いについても、よほど害がない限り、訂正する必要はありません。
ベテランになると、昔の自慢話などを上手に引き出して、気分よく喋らせることができるようになることもあるようです。もはや達人の域ですね。
ただ、介護者だって人間なので、我慢の限界というものがあります。
介護者が上手に対応するためには余裕が必要です。
その余裕を作り出すために、日中預かってくれるデイサービスや、短期の宿泊サービスであるショートステイなどを利用するのも大切です。
また、薬の力を借りることも大切な方法です。
夜、起きだしてきて困るので、寝る前だけ薬を使って介護負担の軽減を行うこともありますし、もっと激しい場合には日中から薬を使うこともあります。
薬によって完璧にコントロールすることは不可能ですが、症状を緩和することによって介護負担を軽減することは可能です。
介護負担が大きいと思ったら、主治医やケアマネージャーに相談すると、解決の糸口が見つかるかもしれません。
http://kumeiin.jp/
高齢者が入院すると、せん妄という状態に陥ることがしばしば見らえます。
これは、決して稀なことではなく、日常的に頻繁に目にします。
せん妄についてはこちらを参照してください。
体調が改善することによってせん妄から解放されることがおおいのですが、せん妄を起こしたことを契機に認知機能が著しく低下することもあります。
（認知症があるとせん妄になりやすいし、せん妄を起こすと認知症が悪化すると考えられます）
せん妄の予防について、やはり、入院するような大きな病気にならないようにすることにつきます。
また、軽症での安易な入院は、認知機能やADL（Wikipedia 参照）の維持といった観点からはお勧めできません。
しかし、入院が必要な状態になってしまった場合、どうするか。
体調にもよりますが、
・ベッドからできるだけおりること。
・食事をできるだけ食べること。
・夜はちゃんと暗くすること。
・出来るだけ家族が顔を見せてあげること。
などで、ある程度改善できると思われます。
また、最近はラメルテオン（ロゼレム）という薬がせん妄の予防に効果があると考えられています。
このロゼレムは、睡眠剤として開発されたもので、夜が来たことを教えてくれるメラトニンというホルモンと同じような作用をします。
通常の睡眠剤のように、強制的に寝かせるタイプのものではないため、効果はマイルドですし、速効性も期待できません。
ですが、長期に投与すると、徐々に一日のリズムができてきて、昼夜逆転や不眠を改善することができるとされています。
この、ラメルテオンの夜が来たことを教えてくれるという作用が、昼夜逆転などの症状を呈するせん妄の予防に有効なのかもしれません。
また、ラメルテオンは認知症患者さんの不眠にも有効性が示されています。
処方した患者さん全員に効果があるとは思いませんし、強力な薬だとも思いませんが、ラメルテオンは昼夜逆転や高齢者の不眠にある程度の効果が期待できると考えています。
患者さんと介護者の間で喧嘩が絶えなくてこまっているという相談をしばしば受けます。
解決策の一つとして、抗精神病薬などを使うこともありますが、介護者の方には、患者さんと正面から向き合いすぎないようにお願いしています。
通常、私たちは同じことを何度も聞かされると、飽きてきます。
よほどお気に入りの物語も毎日聞かされていたら飽きますよね。
それでも、しつこく何度も聞かされるとイライラして、つい怒りっぽくなりますよね。
これは、当たり前のことです。
残念ながら認知症の患者さんは記憶が保たれないので、いくら注意しても何度も同じことを言ってきます。
これをまともに聞いていたら、疲れてしまいます。
介護者は疲れて怒りっぽくなります。そうすると、患者さんも攻撃的になります。
そうすると、介護者はさらに怒りっぽくなって… こうして悪循環が生まれます。
なので、言い方は悪いのですが、正面から向き合わないようにするのです。
「聞き流す」ということです。
この悪循環を断ち切れるのは、介護者だけです。
そのために、「聞き流す技術」を会得していただくのです。
聞き流す技術にくわえて、「気にしない技術」を会得できればさらに効果的です。
患者さんが、勘違いしていたり、間違ったことをいっても、気にしないのです。
聞き流しながら、適当に相槌をうって、間違ったことをそのままにしておいて、気にしないでいるのです。
まともにやりあって、間違ったことを注意して、直らないものを正そうとするから、そこに摩擦が生まれ、喧嘩になるのです。
最初から、聞き流し、気にしなければ、大きな喧嘩になることもずっと少なくなるのです。
抗精神病薬による治療は一定の効果があります。
でも、それだけでは解決しません。
介護者の対応こそが、最大の対策なのです。
認知症によって出現する、妄想・暴言などの問題行動に対して、抗精神病薬と言われるタイプの薬を用いることがあります。
本来、この薬は統合失調症という精神疾患のための薬で、強い鎮静効果があるのが特徴です。
ですから、認知症で暴れてしまう患者さんに抗精神病薬を用いるとおとなしくなります。
量を増やしていくと効果は強くなり、ぐったりしてしまったり、一日中寝てしまうくらいの鎮静をかけることもできます。
とくに、レビー小体型認知症（DLB）の患者さんでは、効果が強く現れる傾向があります。
抗精神病薬には、古くから使われている定型抗精神病薬（セレネースなど）と新しく誕生した非定型抗精神病薬（リスパダール、セロクエル、エビリファイ、
ジプレキサなど）というものがあります。
定型抗精神病薬は、鎮静作用が強い反面、体の動きや認知機能なども悪化するいう副作用が強く、投与によって死亡率も上昇するという報告もありました。
これらの副作用を改善すべく誕生したのが非定型抗精神病薬でした。
しかし、2005年にアメリカのFDA（日本でいう厚生労働省）が、高齢者の認知症による問題行動に対して非定型抗精神病薬の投与したところ、死亡率が高くなったから注意せよという発表をしました（1.7倍程度に上昇したとのこと）。
確かに定型抗精神病薬よりは安全ですが、非定型抗精神病薬も危険な薬だったわけです。
では、認知症に対する問題行動に対して非定型抗精神病薬の投与を一切しないで良いかというと、現実的には難しいわけです。ですから、より一層、慎重に投与するということになりました。
その影響か、日本で行われたJ-CATIAという研究の中間報告では、定型・非定型抗精神病薬ともに、死亡率を高めないという結果が得られています。
抗精神病薬は、他の薬に代えがたい効果がありますが、両刃の剣であるため、ごく少量から投与を開始し、徐々に増量、必要最小限の量にとどめるべきと考えています。
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認知症の介護は、かなり大変です。
とくに、足腰のしっかりしている患者さんは、どこかにいってしまったりと目が離せないことがしばしばです。
前回、認知症の問題行動対策について書きましたが、これを実践すると、最初のころは介護者にとって精神的負担が大きくなります。
今回は、負担軽減のための対策を書きたいと思います。
負担軽減のために、介護者は患者さんと一定の距離を取る必要があります。
いつも一緒にいると疲れてしまうため、時間・空間的に距離をおくのです。
距離を取るために、患者さんを日中預かってくれるデイサービスと、一定期間預かってくれる（宿泊あり）ショートステイがあります。
これらを単独または組み合わせて使うことによって、患者さんとの適切な距離をおくのです。
いつも一緒にいると喧嘩になるけれど、たまに会うくらいだと優しくできるってことありません？
そういうことです。
大した用事もないのに預かってもらうのに抵抗があるという方、気にしなくていいのです。
これは、介護者のための「レスパイト・ケア（wikipediaへ）」なのです。
そんなところに行ってくれないよという方、最初はちょっと大変かもしれません。
そもそも、認知症患者さんとは新しい環境を極度に嫌がる傾向があります。
ですが、何だかんだで結構行けるようになります（私の経験上、８割以上で問題ありません）。
特にデイサービスは多種多様なので、一つ目のところで相性が悪くても、いくつか体験するうちに（見学制度が大抵あります）相性のいいところが見つかります。
介護者のために、デイサービスとショートステイを活用しましょう。
ちなみに、これらのサービスを使うためには介護保険の申請が必要です（こちらも参照してみてください）。
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認知症の問題行動対策として、薬物治療以上に重要なのが、「上手な対応」です。
これ無くして、問題行動の改善は期待できません。
「昔より怒りっぽくなった」ので、薬を使ってほしいという方が結構います。
でも、よくよく話を聞くと、患者さんが忘れたり失敗したりすると、介護者がそのたびに注意して、結局口論になるというのが真相でした。
認知症とは、「病気の進行によって、昔できていたことができなくなる」という特徴があります。
・病気の進行によって→患者さんのせいではない
・昔できていたことができなくなる→注意しても昔と同じようにはできない
ということです。
患者さん自身、「何かがおかしい」ということに気がついていますが、どうしたら良いのかわかりません。混乱の中にいるのです。
そのため、強い焦りや不安、恐怖といった負の感情にとりつかれやすい状態になっています。
ここに、介護者からの「なんでできないの？」「この前も注意したのに！」という言葉が浴びせられると、反動で攻撃的になってしまいます。
また、怒られたというエピソードは忘れてしまうのですが、イライラした感情は持続するので、その後の行動にも影響します。
患者さんは、失敗しないように気を付けることが非常に難しく、失敗を教訓にすることも困難です。
ですから、介護者は
・怒らない
・注意しない
・けなさない
ようにしてあげる必要があります。
最初は介護者の忍耐が必要ですが、そこを超えると win-win の関係になれるかもしれません。
患者さん自身、物事がうまくいかなくなっていることに苦しんでいます。
「出来なかったことを注意する」→「出来たことを褒める」という発想の転換も大切です。
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